医疗事故罪和过失致人死亡罪，患者死亡，医疗事故鉴定与医疗损害鉴定结果不同，法院怎么判？
作者：医法汇
案情简介
患者温女士（58岁）因腹痛就诊于市医院，入院诊断为：腹痛原因待查、急性阑尾炎、感染性休克、急性弥散性腹膜炎、糖尿病等。入院第二天，行腹腔镜下探查术、腹腔镜阑尾切除术后行小肠部分切除吻合术。术后病理：小肠穿孔伴周围肠壁灶状坏死，黏膜下层水肿，浆膜呈急性化脓性炎，两侧切缘未见改变。慢性阑尾炎，浆膜及系膜呈急性化脓炎。住院治疗一个月后,患者仍持续发热,腹痛腹胀，手术切口仍有粪便样容物及脓性分泌物渗出。因患者病情危重，家属决定转院，于出院当日转至省医院住院治疗，住院10天后患者出现呼吸及咳痰困难，医师建议行气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入重症医学科继续治疗，患者家属拒绝，签字退院。并于当日晚间返回市医院急诊科抢救室，值班医生及护士检查后，告知家属患者已死亡。医患双方共同封存了患者在市医院的住院病历。
市医学会医疗事故技术鉴定认为，患者既往糖尿病史等基础疾病较多，且未得到有效治疗与控制是死亡的主要原因，此次事故构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。患方起诉两家医院承担全部责任，赔偿各项经济损失共计200余万元。
法院审理
司法鉴定意见认为，市医院对患者的诊疗过程存在病历记录不完善、感染性休克的诊断依据尚不充足、肠切除吻合术手术指征不明确、血糖控制不佳、吻合口瘘未给予积极有效的治疗等过错，与患者的死亡损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等到主要原因。省医院对患者的诊疗过程中未见明显过错，与患者的死亡损害后果之间无因果关系。
一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规市医院封存的病历中缺少患者的急诊病历和手术记录。根据鉴定意见，市医院的责任程度为同等到主要责任，省医院无责任，酌定市医院对于患方的合理损失承担65%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计71万余元。
患方及市医院不服，提起上诉。市医院认为，医学会鉴定是客观公正的，也是患方自己申请的，应尊重这一结论。事故技术鉴定后患方又申请司法鉴定，增加了诉累。司法鉴定中心的鉴定意见不科学、不客观、不公正。封存病历中虽然缺少手术记录，但实际工作中手术记录是及时的，手术记录因纸张较多，出院整理时将手术记录遗失，为了避免伪造病历的嫌疑，一直未将手术记录放入病历中。患方认为，市医院严重违反法律法规，不能提供最重要的医疗文书“急诊病历”“手术记录”；患者入院观察等待七个多小时才手术，腹腔镜检查小肠0.3公分穿孔，医院没有选择肠修补术而是采取了切除肠吻合术，没有告知患者替代方案，患者失去了选择“开腹探查”手术的机会，医方的诊疗行为存在过错，应承担全部责任。
二审法院认为，患者肠切除术后，病理不支持小肠病变存在；在出现吻合瘘并感染症状后，市医院未尽早采取开腹手术探查、采取清除腹腔渗漏的胃肠内容物、修补裂口、控制感染等积极有效的治疗方法，导致患者切口愈合不良、感染症状不能控制近一个月，腹腔内感染未能得到有效控制，引发器官功能衰竭等严重后果，过错明显，且本案构成一级甲等医疗事故，因此，市医院应承担相对较大的民事责任，改判市医院承担80%的赔偿责任，共计82万余元。
法律简析
医疗机构或者其医务人员是否存在过错、诊疗行为与患者损害之间是否具有因果关系是认定医疗损害责任的关键，实践中一般是由患方通过向法院依法提出医疗损害鉴定申请来完成其举证责任。实践中很多当事人分不清医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定的区别。
医疗事故技术鉴定是指医学会根据医疗事故争议所涉及的学科专业组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家鉴定组，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据的活动。医疗事故技术鉴定是医疗卫生行政部门认定医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范的依据，属于行政鉴定的范畴。如果构成医疗事故，则由卫生行政执法部门对医疗机构及其医务人员进行相应的行政处罚。
医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。
《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，医患双方因诊疗活动引发的争议，适用于条例，对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行。医疗事故技术鉴定是卫生主管部门对医疗机构或者其医务人员行政处罚的主要依据。而在民事诉讼程序中，根据最高人民法院的司法解释，患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据的，依法可以向人民法院提出医疗损害鉴定申请。因此即使当事人做了医疗事故鉴定，法院也可能会依据当事人的申请或者依职权委托专业鉴定机构进行医疗损害鉴定，以此来明确相关的专门性问题。本案系医疗损害责任纠纷，属于民事诉讼，因此市医院上诉认为“事故技术鉴定后又申请司法鉴定，增加了诉累”的观点未能得到二审法院的支持。但是，根据《民事诉讼法》的规定，鉴定意见只是证据的一种，证据还包括当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言以及勘验笔录等，因此医疗行为与损害后果之间因果关系的认定及原因力大小，仍需要结合各方面证据情况进行综合分析，而非仅依据医疗损害鉴定意见。
另外，依据相关规定，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，且具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。本案中，市医院解释“手术记录因纸张较多，出院整理时将手术记录遗失，为了避免伪造病历的嫌疑，一直未将手术记录放入病历中”的观点显然不符合法律规定，其存在违反法律法规之过错。故此二审法院根据鉴定意见以及市医院遗失、拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形，判决增加了市医院的责任比例。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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本文由胡云律师团队编辑整理（胡云：四川胡云律师事务所创始人、管理委员会主任、刑事法律专业委员会主任、执业二十年，长期专注于重特大刑事案件的辩护及代理。擅长职务犯罪、经济犯罪、网络新型犯罪、毒品犯罪等重大疑难复杂案件的辩护及代理）
四川胡云律师事务所 胡云律师
过失致人死亡罪证据指引
一、罪名：过失致人死亡罪
是指因为过失而致人死亡的行为。
二、法条及司法解释
(1)《中华人民共和国刑法》第233条：过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。
(2)刑法另有规定的致人死亡的情形包括：《刑法》第115条第2款规定的失火、过失决水、过失投放危险物质、过失爆炸等致人死亡的；第113条规定的交通肇事致人死亡的；第134条第1款规定的重大责任事故致人死亡的；第135条规定的重大劳动安全事故致人死亡的；第138条规定的教育设施重大安全事故致人死亡的。
三、批准逮捕的证据要求
(一)有证据证明发生了过失致人死亡犯罪事实
1、有过失致人死亡案件发生。基本证据包括受案登记表、立案决定书、公安机关出具的案发、破案经过证明等书证材料；
2、被害人死亡。基本证据包括现场勘验笔录、提取物品清单、居民死亡医学证明书、尸检照片和尸体检验报告书；
3、被害人身份。基本证据包括DNA鉴定意见、辨认笔录、证人证言、相关书证等证据；
4、犯罪嫌疑人主体身份。收集证明犯罪嫌疑人身份信息的材料，包括户籍证明、身份证等材料。
(二)有证据证明过失致人死亡是犯罪嫌疑人实施的
1、犯罪嫌疑人案发时在场。基本证据包括犯罪嫌疑人供述、证人证言及辨认笔录、现场视听资料等。
2、犯罪嫌疑人实施了相关行为。基本证据包括犯罪嫌疑人供述、证人证言、现场照片及勘查笔录、现场提取物品、痕迹的鉴定意见、视听资料等。
3、过失行为与被害人死亡之间存在刑法上的因果关系。基本证据包括犯罪嫌疑人供述、证人证言及辨认笔录、视听资料、鉴定意见、相关书证等。
(三)有证据证明犯罪嫌疑人主观上系过失
最直接的证据是犯罪嫌疑人供述和辩解，但应当结合案发时间与地点、案发具体经过、案发时犯罪嫌疑人采取何种措施、犯罪嫌疑人与被害人之间的关系等证据，综合认定犯罪嫌疑人的主观方面。基本证据包括犯罪嫌疑人供述、被害人陈述、证人证言及现场勘验、检查笔录等。
(四)社会危险性评估与审查要查明案发原因、犯罪情节、是否刑事和解以及是否符合取保候审条件等，基本证据包括: (1)证明前科劣迹的判决书、释放证明、行政处罚决定书等法律文书;(2)证明自首、坦白等情节的案发、侦破、抓获经过、犯罪嫌疑人供述等;(3)证明立功情节的立案决定书、判决书、情况说明等;(4)证明赔偿、谅解等情况的协议、收条等;(5)重大疾病、女性犯罪嫌疑人怀孕、哺乳的医院诊断证明等；(6)证明犯罪嫌疑人有固定住所、固定职业的《房地产权证》、《房屋租赁合同》、《劳动合同》等。
四、审查起诉的证据要求
(一)证据链条及所需查证的事实与证据
1、审查过失致人死亡案件要查明案件是如何被侦查机关知晓的，基本证据包括：(1)公安机关制作的接报警记录、受案登记表；(2)急救记录、被害人病历资料、居民死亡医学证明书；(3)犯罪嫌疑人的供述、证人证言。
2、查证犯罪事实要查明作案人员、作案时间、作案地点、作案手段、犯罪事件起因及犯罪经过、危害后果及因果关系、主观状态。这一环节对应的基本证据因过失致人死亡犯罪案件类型不同而异。
3、犯罪经过要查明案发过程中，矛盾或事态发展的各环节细节，包括犯罪主体的特殊体质、案件起因、涉案各方人员在矛盾或事态发展中的行为表现、所涉工具或设备等。
4、危害后果及因果关系要查明被害人死亡的事实及与犯罪行为的因果关系，应收集和审查的基本证据包括：(1)120出具的心电图、医疗救助录音等视听资料；(2)验伤通知书、入院记录、手术记录、放射诊断报告、出院小结等病历资料、居民死亡确认书；(3)法医学尸体检验鉴定书、病理司法鉴定意见书；(4)犯罪嫌疑人的供述、证人证言。
对于被害人在案发前本身患有疾病且该疾病为死亡直接原因，犯罪嫌疑人的行为系导致病发诱因的案件，侦查人员要调取了被害人案发前的相关病史资料。
5、在二人及二人以上共同过失致人死亡的案件中，要注意收集关于各犯罪主体的行为与死亡结果的因果关系及原因力占比的相关证据，如因果关系检验分析意见书等，以明确各主体的责任划分。
6、主观状态要查明的是犯罪嫌疑人在实施犯罪行为时主观上是否确为过失，即对于被害人死亡的结果应当预见，但因疏忽大意或过于自信而未能预见，应收集和审查的基本证据包括：犯罪嫌疑人的供述、证人证言。
7、罪前罪后表现及其他量刑情节还需要查明犯罪嫌疑人肇事后有无积极施救、保护现场、抢救伤者、报告公安机关等行为，有无找人“顶包”、毁灭罪证、干扰证人作证、企图逃跑，是否支付赔偿款、是否与被害人达成谅解等行为。应当收集和审查的证据主要是：
证明案发后犯罪嫌疑人的救助行为的基本证据包括：(1)证实案发后犯罪嫌疑人拨打急救电话、报警电话的通话记录；(2)证实犯罪嫌疑人保护现场、对伤者采取急救措施等的视听资料；(3)证人证言、犯罪嫌疑人的供述。
证明案发后犯罪嫌疑人逃跑行为的基本证据包括：(1)机动车行驶GPS数据或者证明犯罪嫌疑人逃跑路线的道路监控录像等；(2)通话记录、短信或微信聊天记录；(3)证人证言、犯罪嫌疑人的供述。
证明赔偿及谅解情况，应收集和审查的基本证据：(1)赔偿协议、赔偿凭证(收条、转账凭证、医疗费发票等)；(2)谅解书；(3)可证实付款情况的被害人陈述、证人证言、犯罪嫌疑人供述。
对于民事赔偿已经人民法院判决的案件，还应收集和审查民事判决书、保险理赔款转账记录等判决金额支付凭证。
8、犯罪嫌疑人虽然造成死亡结果，但由于犯罪环境的特定性、犯罪对象的特殊性、侵犯客体的突出性、主观状态的差异性，构成的具体罪名可能会发生变化：
(1)案发地点在公共交通管理范围内的，违法交通管理法规造成被害人死亡结果的发生，可能会构成交通肇事罪等罪名；
(2)犯罪对象为爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品的，可能构成危险物品肇事罪；
(3)行为人主观系故意伤害或故意杀人的，可能构成故意伤害罪、故意杀人罪；
(4)刑法另有特殊规定的，适用特殊规定。如可能构成失火罪、过失决水罪、过失爆炸罪、过失投放危险物质罪、过失以危险方法危害公共安全罪、过失破坏交通工具罪、过失破坏交通设施罪、过失破坏电力设备罪、过失破坏易燃易爆设备罪、重大责任事故、重大劳动安全事故、教育设施重大安全事故等罪。
(二)各类型过失致人死亡案件的证据收集和审查
1、根据查证犯罪事实中犯罪经过部分的证据结构特点及繁简程度不同，可以将过失致人死亡案件分为作为型过失致人死亡案件和不作为型过失致人死亡案件。
2、作为型过失致人死亡案件是指行为人积极地实施某种行为，最终因过失导致被害人死亡的案件。
对于作为型过失致人死亡罪案件，在查证犯罪经过时要查明事发的时间、地点、犯罪主体实施的行为，应收集和审查的基本证据包括：(1)监控、手机视频等视听资料；(2)现场勘验检查笔录；(3)提取痕迹、物证登记表；(4)法庭科学DNA鉴定书、司法鉴定意见书；(5)证人证言、犯罪嫌疑人的供述及辨认笔录。
3、不作为型过失致人死亡案件是指，行为人负有实施某种积极行为的特定法律义务，且事实上能够实行，但因主观过失而未实行，最终导致被害人死亡的案件。
对于不作为型过失致人死亡案件，在查证犯罪经过时应主要从特定义务来源的法律事实、事发过程两方面收集基本证据。
4、特定义务来源的法律事实是指，能够引起行为人特定义务产生的事件和行为。应收集和审查的基本证据包括：
(1)证实行为人与被害人之间存在特殊关系的书证，如结婚证、出生证、户口本、工作证、学生证、相关合同或协议等；(2)证实行为人负有特殊岗位职责的书证，如劳动合同、岗位履职说明等；(3)证人证言、犯罪嫌疑人的供述及辨认笔录。
5、事发过程要查明案件的起因、发展经过、犯罪主体及被害人在事件发展过程中的行为表现，应收集和审查的基本证据包括：(1)监控、手机视频等视听资料；(2)现场勘验检查笔录；(3)提取痕迹、物证登记表；(4)法庭科学DNA鉴定书、司法鉴定意见书；(5)证人证言、犯罪嫌疑人的供述及辨认笔录。
(三)证据的综合分析判断
1、过失致人死亡罪案件印证关系审查的重点
(1)关于犯罪人员和犯罪经过，犯罪嫌疑人供述、证人证言、辨认笔录、监控录像等视听资料、现场遗留物等物证和痕迹鉴定以及DNA鉴定等鉴定意见之间能否相互印证；
(2)关于犯罪主体的主观状态，要将行为人主观上过于自信的过失致人死亡与间接故意杀人相区分。两者都能预见到自己的行为可能造成被害人死亡的后果，但过失致人死亡对被害人的死亡结果持否定态度，间接故意杀人对死亡结果持肯定放任态度。重点审查本人关于案发细节的供述、证人证言、现场照片、监控录像等视听资料以及现场勘查笔录之间能否相互印证；
(3)关于因果关系，要将过失致人死亡与意外事件区分。两者最大的区别在于，过失致人死亡应当查明行为人在当时情况下对被害人的死亡结果是否应该预见。如果应当预见但由于疏忽大意而没有预见，以致于发生死亡结果的，属于过失致人死亡；如果既不是故意也不是过失，而是由于不能预见的原因引起的，属于意外事件，不构成犯罪。犯罪嫌疑人供述、证人证言、现场勘查笔录、监控录像等视听资料、急救记录、验伤通知书、医院诊断证明与病历、死亡证明、居民死亡医学证明书、司法鉴定意见书、法医学尸体检验鉴定书以及因果关系检验分析意见书等能否相互印证。
在被害人未经救治即死亡的案件中，如被害人尸体发现地并非第一现场，则应对不同现场分别制作现场勘验检查笔录，拍摄现场照片，并注意审查被害人所处位置发生移动的轨迹及与犯罪嫌疑人行为之间的联系。
2、关联证据之间的逻辑性分析
(1)关于犯罪行为和主观状态。为区别于意外事件的定性，应考察犯罪人员在当时的情况下，根据一般人的能力和行为时的客观条件，对死亡结果的发生是否应当预见，是否采取过防止危害结果发生的相关措施。为区别于故意杀人的定性，应考察犯罪人员有无杀人的目的、动机；在被害人并非当场死亡的情况中，需着重考察犯罪人员是否尽到抢救义务，有无为逃避罪责而逃离现场或因怕被害人事后揭露其罪行而将被害人杀害的行为。
主观状态因属于思想范畴，可用以证实的直接证据仅有犯罪嫌疑人供述。案件侦办过程中应注重对全案证据的综合评判，从案发起因、各方关系、犯罪嫌疑人的认知能力、有无伤害动机、行为手段、实施暴力的程度、持续时间、事中是否采取相关安全措施、事后态度等各方面进行间接证据(包括物证、书证、鉴定意见、证人证言、犯罪嫌疑人供述、侦查实验等)的补强，并结合上述事实要素考察犯罪嫌疑人犯罪时的主观状态。
(2)关于因果关系和责任划分。对于多因一果的案件(即被害人的死亡结果由两种及以上的原因造成)，应重点审查：
1.在案发当时的客观状态下，凭借犯罪嫌疑人一己之力是否足以造成被害人死亡的结果，除已查获的犯罪嫌疑人之外，是否有其他人员共同参与造成被害人死亡的可能；
2.犯罪行为和死亡结果的因果关系，是否因其他因素的介入(如医师未予积极抢救或伤口处理不好而感染)而中断。
五、证据链条的构建与证据清单
无相关信息