医疗事故罪公安机关怎么立案，医疗鉴定那些事儿（3）
在 医疗鉴定那些事儿（1）里我有个观点，那就是医疗事故技术鉴定“可以休矣！” 不少朋友对此颇有兴趣，问了不少问题，我不便一一作答，遂作此文以复。
一
首先，我们来看看医疗事故技术鉴定的前世今生。
1987年6月29日，国务院发布《医疗事故处理办法》。该办法规定，当医患双方对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。这是医疗事故技术鉴定第一次以专有名词出现在公众视野。
鉴定委员会一般由十几位来自于各大医院的医疗专家组成，权威性毋庸置疑。但由于鉴定委员会中立性不够，加之鉴定机制不透明，医疗事故技术鉴定制度逐渐遭遇很多批评。上世纪90年代后期，随着大量鉴定案例的曝光，医疗事故技术鉴定体制机制亟待修订成为业界共识。
2002年4月4日，《医疗事故处理条例》于千呼万唤中出台。相较于《医疗事故处理办法》，这部条例有了许多可喜的变化。尤其是，医疗事故构成条件的放宽以及医疗事故技术鉴定体制机制的改良，使得人们对这部法规有了很高的期待。
但随着时间的推移，人们发现医疗事故技术鉴定尽管具有很多优势，但中立性问题始终没有得到彻底解决，鉴定的公正性仍然受到质疑。人们越来越倾向于选择司法鉴定机构的医疗损害鉴定，医疗事故技术鉴定渐渐变得无足轻重了。
2018年6月20日，国务院发布《医疗纠纷预防和处理条例》，但《医疗事故处理条例》并未废止。2018年9月13日，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室关于做好《医疗纠纷预防和处理条例》贯彻实施工作的通知明确要求，“各地在《条例》施行过程中，应当做好与《医疗事故处理条例》施行的有效衔接。”
由此可知，虽然《医疗纠纷预防和处理条例》规定了医学会可以开展医疗损害鉴定，但并未明确医疗损害鉴定可以替代医疗事故技术鉴定，医疗事故技术鉴定仍然是医疗纠纷处理的法定程序。
二
进入正题，为什么说医疗事故技术鉴定可以休矣？理由有三，分述之。
首先，在民事领域，医疗事故技术鉴定事实上已为医疗损害鉴定所取代。
目前的医疗纠纷处理，无论是医患协商、人民调解、行政调解，还是司法诉讼，对于需要鉴定的，委托医学会或司法鉴定机构开展医疗损害鉴定是主流。医疗损害鉴定已经足以解决医疗纠纷赔偿案件中的医学专业问题，医疗事故技术鉴定在医疗纠纷民事处理程序中已无存在的必要。
其次，在行政管理活动中，现有法律法规已足以对各类违法违规行为施行处罚，以发生医疗事故作为行政处罚的法定事由既不合理，也不现实。
众所周知，医学并不是一门完善的科学，存在着显著的局限性。在临床上，患者出现不良后果，可能的原因非常多。在很多病例中，患者不良后果主要是疾病自然发展的结果，医务人员的过失对于不良后果的发生仅有轻微的影响。如果严格对照医疗事故构成标准，这类病例应当被认定为医疗事故，依法应当对相关医疗机构及医务人员予以行政处罚。处罚的种类包括警告、暂停执业、吊销许可证等，构成犯罪的依法追究刑事责任。
也就是说，只要构成医疗事故，无论医方过错性质如何、程度几何，都要处罚。无疑，在很多情形下，这样的规定便会失之于严苛，并不合理。
由于上述原因，医疗事故行政处罚制度在现实中可能被各种方式架空。其中，利用医疗事故技术鉴定制度的小bug便是最常见的方式。
人们认为，只要不构成医疗事故，便可不受处罚。在这种思路驱使下，很多符合医疗事故构成标准的病例，被专家们认定为不构成医疗事故。毕竟，人都是有同理心的。
但是，这种做法虽然“保护”了医务人员，却伤了患方的心。
或许，有人要问，你这是帮医生开脱吗？并不是。
以我对相关法律法规的体系化理解，并不存在只有构成医疗事故才可处罚的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》等大量法律法规明明白白地规定了失职医疗机构及医务人员的法律责任。
比如《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条所列违规行为的第一项“未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度”，正是导致医疗事故的重要原因。
如我亲办的某件医疗案中，医方虚构了一份术前讨论记录，明显违反了国家卫健委制定的十八项医疗质量安全核心制度之一的“术前讨论制度”。对于此类违法违规行为，即使没有造成任何不良后果，也应当给予行政处罚。
而在医疗事故技术鉴定模式下，鉴定本身就可能成为极少数不良医生的保护伞。比如在某案中，鉴定书明明白白载明了医方过错，也明确医方过错与患者不良后果有因果关系，但他们竟然可以让结论变成“本例不属于医疗事故”。
所以，认为废除医疗事故技术鉴定才会放纵不良医生的想法是过于天真了。相反，如果没有了医疗事故技术鉴定，不良医生的违法违规行为可能就不容易找到免责的借口了。
最后，医疗事故技术鉴定不是追究失职医务人员医疗事故罪的法定程序。
《中华人民共和国刑法》第三百三十五条规定，“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”虽然该法条对应的罪名是医疗事故罪，但这里的医疗事故与医疗事故技术鉴定并没有直接联系。
2008 年《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条明确了医疗事故罪法条中“严重不负责任”的七种情形，具体包括：擅离职守的；无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；未经批准擅自开展试验性医疗的；严重违反查对、复核制度的；使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；其他严重不负责任的情形。规定中并没有“构成医疗事故”才能立案追诉的表述。
事实上，绝大多数鉴定为医疗事故的当事医务人员并不会被刑事追究，相反却有部分医疗事故罪案件的定案依据是由司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书。
由此可见，在刑事诉讼活动中，医疗事故技术鉴定不是一个确定的存在。
三
所以，我的结论是，行政背景浓厚的医疗事故技术鉴定，虽然在历史上曾经发挥过一定的作用，但随着社会的发展、医患关系的演变，真的可以休矣！
当然，医疗事故技术鉴定工作中一些好的做法，仍然具有借鉴价值，完全可以为医疗损害鉴定制度所吸收。
关于医疗鉴定，就写这三篇了。以后如有新的想法，再和大家分享。
医疗事故罪公安机关怎么立案，大药房可能早就发现自己涉嫌严重的医疗事故罪
关于错换人生案件的个人猜想，是不是大药房早就发现了自己犯了严重的医疗事故罪，是要被追究刑事责任的，所以他们才不遗余力的掩盖真相？
因为依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》（一）第五十六条【医疗事故案（刑法第三百三十五条）】“医务人员严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。”具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”
（四） 严重违反查对、复核制度的；
（六） 严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；
（七） 其他严重不负责任的情形。
本条规定的“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。
现代医学研究证明乙肝的传播途径是母婴传播、血液传播和性传播，姚策二岁半就发现有乙肝，明显是在出生时在医院里被母婴或血液传播了乙肝病毒所致，所以医院涉嫌犯了【医疗事故案罪】。为了掩盖犯罪行为，他们故意销毁了杜女士的乙肝检验报告单，又进行了一系列的篡改病历操作，还组织医院宣传人员诋毁攻击阻止当事人查找真相，以赔偿收买当事人。
医疗事故罪公安机关怎么立案，面对案件疑点，如何有效进行技术性证据审查？
编者按 在故意伤害案件中，被害人身体往往会受到不同程度的损伤，伤情鉴定意见是定罪量刑的关键性证据，需要进行相应的技术性证据审查。本期“智慧检务”精选法医技术性证据审查典型案例，展示面对案件疑点时，如何有效进行技术性证据审查，以充分证实罪与非罪、此罪与彼罪、重罪与轻罪，敬请关注。
轻伤“变”重伤 证据审查纠错
对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤时的伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。
【基本案情】
邵某酒后驾驶小型客车，由北向南行驶时，与前方李某驾驶的三轮汽车追尾相撞，造成两车损坏及李某受伤。事故发生后，邵某弃车逃逸。公安交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定邵某负该事故的全部责任，李某无责任。邵某事后于案发当日到河北省沧州市盐山县公安交通警察大队投案，经鉴定，邵某静脉血中乙醇含量为102.70mg/100ml。李某的伤情经沧州市某鉴定中心鉴定，脑挫裂伤评定为轻伤一级；颈椎骨折评定为轻伤二级；肋骨骨折评定为轻微伤。
【发现疑点】
盐山县检察院委托沧州市检察院对李某的伤情鉴定意见书进行技术性证据审查。经审查后发现有两处疑点：
鉴定程序不合法。卷宗中，李某伤情鉴定委托文书是对鉴定中心鉴定人孙某个人进行委托的，并没有对该鉴定中心进行委托，但最终文书却是以该鉴定中心的名义出具的。显然，鉴定程序不合法。
鉴定原则把握不准。该鉴定意见书是根据李某伤后十个多月的伤情为依据出具的轻伤一级的鉴定意见。根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.1.2规定，对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤时的伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。就该案而言，根据事故发生后李某的住院病历显示：重型闭合性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血，双侧额叶创伤性硬膜下积液且颅脑出现昏迷，住院治疗期间伤者一度处于昏迷、嗜睡状态，都是神经系统的症状。双侧下肢病理征阳性，这些都说明伤者颅脑损伤较为严重，已经出现神经系统症状、体征。虽在委托鉴定进行法医临床检查时，李某已无神经症状、体征，但根据鉴定原则此种情况应对原发性损伤及其并发症进行鉴定，因此，轻伤一级的鉴定意见不客观。
河北省沧州市检察院法医检验被害者伤情。
鉴于上述情况，沧州市检察院法医出具了该鉴定意见程序不合法、鉴定意见错误的审查意见，并建议对李某的伤情进行重新鉴定。
【重新鉴定与出庭】
本案承办检察官认为鉴定意见作为本案的关键证据，其鉴定结果关系到犯罪嫌疑人的定罪量刑，遂将该案退回补充侦查，委托其他鉴定机构进行重新鉴定。重新鉴定的结果为李某本次外伤致颅脑损伤的损伤程度属重伤二级，印证了法医的审查意见。于是，检察官将此次重新鉴定意见书再次委托沧州市检察院进行技术性证据审查，审查结果为重新鉴定的鉴定程序合法，鉴定过程文字叙述、引用条款较为规范，鉴定意见正确。
因涉及重新鉴定，且两份鉴定结果相差较大，法医作为有专门知识的人出席庭审，对两份鉴定的审查意见作出专业解释，最终法院采信了重新鉴定的意见，判决被告人邵某犯交通肇事罪，判处其有期徒刑三年。
【案件启示】
以审判为中心的诉讼制度改革逐渐落地，技术性证据的重要性日益凸显，法医鉴定意见作为专业的技术性证据在很多案件中是定案的关键证据。在本案中，被害人的伤情程度是决定犯罪嫌疑人是否构成犯罪、构成何种犯罪的关键因素。技术性证据审查在准确解读科学证据、认定案件事实方面发挥着重要作用，对于确保案件质量、维护社会公平正义、充分保障当事人的合法权益，具有重要意义。
（作者：河北省沧州市检察院只茂芹、王树桓）
两份鉴定意见该如何采信
在本案中，对于两份互相矛盾的鉴定意见，通过专家辅助人帮助检察官审查技术性证据材料，继而以专家讨论会的形式就涉及的科学原理、技术方法、操作过程等进行充分的质疑和讨论，充分听取侦查人员及鉴定人员的意见并当场答复，最终，经过重新鉴定及补充鉴定，厘清了徒手伤、摔跌损伤与死亡之间的因果关系问题，帮助检察官理性地评判、取舍、采信鉴定意见，切实提高检察公信力。
【基本案情】
2020年5月6日18时许，在重庆市某敬老院，李某（77岁）与丁某（70岁）发生口角，丁某使用自己的拐杖击打李某头部，随即二人扭打在一起，李某用右拳连续击打丁某的左侧头面部。次日11时，丁某感到身体不适，遂到某卫生院治疗。5月8日转至某区第三人民医院治疗。5月9日再转至某市第七人民医院治疗。2020年5月23日，丁某在治疗中死亡。
【争议问题】
2020年5月25日，侦查机关以李某涉嫌故意伤害罪向巴南区检察院移送审查起诉。理由是，丁某死因系头部受到外力作用后引起严重颅脑损伤致脑疝、重症肺炎等多器官功能衰竭而死。
巴南区检察院依法对本案进行技术性证据审查，审查后认为本案存在两个疑点：一是被鉴定人丁某的左侧头部发生徒手伤后出现了右侧脑挫裂伤及颅内出血，但未见左侧冲击伤，不符合加速损伤的特征；二是病程记录显示，颅脑损伤并非进行性加重，病程中存在减轻后再加重的特征，故死亡原因是否有其他的因素参与，应进行论证。因此，以原鉴定意见书存在关于死亡原因和致伤方式的合理怀疑尚待解决，不同意原鉴定意见并退回补充侦查。
根据技术性证据审查意见，检察官和侦查人员对原有证据进行梳理、补充。2020年10月19日，对证人就案情细节进行再次询问，证实2020年5月7日16时许，丁某在卫生院住院期间上厕所时有摔倒致枕部着地的情况。
【重新鉴定】
对此，重庆市巴南区检察院委托重庆法医验伤所对本案进行重新鉴定，鉴定意见为：丁某左额颞部头皮下出血、左侧颞肌出血符合钝性机械性暴力所致（如徒手击打等）；丁某右枕部头皮下出血、右侧枕骨骨缝增大符合摔跌时枕部着地所致，右额颞顶部硬膜下出血、右颞叶脑挫伤符合本次外伤所致；丁某符合颅脑外伤、脑血管血栓形成致颅内出血伴肺部感染引起的多器官功能衰竭死亡。
【组织专家论证】
重庆市检察院组织法医学专家会诊确认被害人损伤机制。
鉴于重新鉴定意见与原鉴定意见存在较大分歧，为了保证案件准确定性，且消除侦查机关承办人员的疑惑，经检察长批准，重庆市巴南区检察院报请重庆市检察院司法鉴定中心组织全市法医学专家会诊。2021年1月12日，由重庆市检察院司法鉴定中心法医学专家主持，聘请重庆市政法院校、医学院校、公安及法院系统的法医学专家召开法医学专家讨论会。会上，法医学专家详细听取了案情介绍、技术性证据审查需求及各承办人意见，认真研究了两份鉴定意见，并就专业问题形成一致意见：丁某的基础疾病比较严重（如脑梗、偏瘫、冠心病、动脉硬化等）；左侧头面部拳击伤以及枕部着地摔倒的两次损伤可以确定；本案减速性损伤对颅脑的损害大于加速性损伤；拳击外伤造成摔倒可能性不大。
在讨论过程中，专家们认为目前各种间接证据可以证实丁某有两次外伤史，但法医病理学尸体检验未能对摔跌损伤予以验证。为此，检察法医和前期两次鉴定的鉴定人员一道，再次进行法医学检验。对丁某头部损伤进行检验，并提取重要部位检材送重庆市公安局物证鉴定中心进行病理检验。
最终，法医病理检验，与其他证据形成了完整闭环证据链，确证了两次损伤作用于丁某头部的事实。法医结合病历资料、影像学检查资料等其他证据，提出审查意见，解决了诉讼中的专门性问题。
2021年2月23日，重庆市巴南区检察院根据审查意见认为，无法认定李某的殴打行为与丁某死亡的损害后果之间具有刑法上的因果关系，不符合起诉条件，依法对李某作出不起诉决定。
【案件启示】
认真审查案件，高度重视诉讼中的专门性问题。本案的原鉴定意见中，涉及到的专门性问题焦点在于原发性脑损伤，当暴力作用于头部时，脑颅腔内可有直线、挤压、旋转等几种不同的运动方式，其中，直线运动引起的脑损伤包括加速性损伤和减速性损伤两种情况。
本案在对技术性证据的审查过程中，检察法医发现按照原鉴定人的思路，外界暴力（徒手伤）击打丁某左颞部导致蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、脑挫伤死亡。此时，外界暴力作用于头部，属加速性损伤，应当出现着力点处脑损伤较重、对冲部位脑损伤较轻的特征。但尸体检验发现及损伤后的影像学检查资料证实左侧头皮及头皮下挫伤，左侧颞肌出血，左侧颞骨顶骨枕骨均无骨折，左侧未发现脑损伤，右额颞顶部硬膜下出血及右颞叶脑挫伤明显。丁某具有着力点处脑损伤无、对冲部位脑损伤较重的特征，尸体检验发现与法医病理学脑损伤的形成机制原理不符合，故其鉴定意见的科学性存疑。
充分发挥有专门知识的人作用，严格把握办案质量。专门知识有助于办案人员理解证据或者确定争议事实，但常常独立于法律知识而存在，超出检察官的认知能力。本案借助有专门知识的人术业专攻，协助补充侦查及重新鉴定，被害人的真正致死真相逐渐浮出水面，通过询问案件相关人员、勘查现场、聘请专家讨论等方式对本案被害人死亡原因及死亡方式充分论证后，为了寻找更有力的证据，再次进行尸体检验，最终以法医病理学检验确认了损伤的事实，为案件定性起到关键性的作用。
正确认识鉴定意见的“专门性”和“意见性”。鉴定意见能否成为定案依据，核心在于其证明力的有无及大小，即鉴定意见是否真实可靠，能够证明怎样的事实。一方面，鉴定意见仅仅是证据的一种，并不具有预定的证明力，从鉴定客体或对象的获得，至原理、方法的使用，及具体的操作和结果的得出、意见的形成，难免存在出错的可能性；另一方面，由于鉴定意见具有专门知识性，对其审查判断往往要依赖于鉴定人和有专门知识的人同行复核甚至质疑。
2018年，最高检下发了《关于指派、聘请有专门知识的人参与办案若干问题的规定（试行）》，鼓励在办理各类案件过程中，引入专业力量提供帮助，弥补办案人员专门知识的短板。在本案中，对于两份矛盾的鉴定意见，通过专家辅助人帮助检察官审查技术性证据材料，继而以专家讨论会的形式就涉及的科学原理、技术方法、操作过程等进行充分的质疑和讨论，充分听取侦查人员及鉴定人员的意见并当场答复，最终，经过重新鉴定及补充鉴定，厘清了徒手伤、摔跌损伤与死亡之间的因果关系问题，帮助检察官理性地评判、取舍、采信鉴定意见，切实提高检察公信力。
（作者：重庆市检察院第一分院张德江、重庆市巴南区检察院张杰）
厘清致伤方式还原事实真相
从司法鉴定、专家论证，到技术性证据审查，再到听证会，一起历时两年的刑事申诉案件，先后经历相对不起诉、存疑不起诉以及绝对不起诉，皆因事实逐渐清楚。
“非常感谢广州市检察院，感谢你们公正审查证据，我对审查结论非常满意。”这是申诉人魏某日前到广州市检察院签收《刑事申诉审查结果通知书》时所说。至此，这起历时两年，先后经历相对不起诉、存疑不起诉到绝对不起诉的刑事申诉案件终于有了结论。
2019年5月，魏某因琐事与郭某发生争执继而斗殴，在斗殴过程中郭某右手第一掌骨骨折，后被评定为轻伤二级。2019年11月，基于郭某轻伤的鉴定意见和魏某家属积极赔偿取得郭某的谅解，区检察院以犯罪情节轻微对魏某作出相对不起诉决定，但魏某坚称郭某右手第一掌骨骨折不是本人持械（T型铁管）击打所致，而是郭某用拳头攻击魏某时造成，认为区检察院认定事实有误，随后向区检察院提出申诉。
2020年7月，区检察院就郭某右手第一掌骨基底部骨折成伤机制组织专家会诊，与会专家认为第一掌骨基底部骨折通常由直接暴力或间接暴力所致，结合案情及骨折影像学表现可排除直接暴力作用于第一掌骨基底部所致，但不能明确是何种间接暴力致伤方式（如郭某摔跌、拳击他人、被他人用拳头或T型工具殴打第一掌骨引起基底部骨折）。区检察院复查后认为，根据专家意见仍不能确认郭某右手第一掌骨骨折系自伤或他伤，故以案件事实不清、证据不足为由对魏某作出存疑不起诉决定。
随后，魏某对区检察院的复查决定不服向市检察院申诉。市检察院受理后，经办检察官委托法医进行技术性证据专门审查。法医针对成伤方式不清、双方当事人各执一词的情形，审查后提出委托权威鉴定机构作“骨折成伤机制鉴定”的证据补强建议。2021年5月，司法鉴定科学研究院出具鉴定意见，明确郭某右手第一掌骨基底部骨折为间接暴力所致，并排除了间接暴力中的摔跌所致可能性，但仍不能明确是郭某拳击他人还是在特殊条件下被他人用T型工具或拳头殴打右手第一掌骨所致基底部骨折。
为进一步查明案件事实，2021年7月，市检察院召开听证会。听证会上，案件承办人展示了本案鉴定材料、当事人双方体表伤等客观证据，受承办人委托，法医技术人员从专业角度向听证员阐明第一掌骨骨折的直接、间接暴力等四种损伤类型，从生物力学角度对每种骨折的成伤机制进行分析。结合听证员的疑问，法医技术人员结合郭某、魏某互殴时的体表损伤情况，阐明了郭某第一掌骨骨折的可能成伤机制。
因听证员经讨论后并未达成一致意见，检察官再次与法医进行全案证据分析，法医技术人员从郭某手部表面损伤形态、骨折形态，结合魏某额头上有明显挫伤隆起等法医客观检查记录等，进一步明确了郭某手部可以排除“在特殊条件下被他人用T型工具或拳头殴打形成”的客观依据，阐明了郭某右手第一掌骨基底部骨折更符合其拳击他人时造成的“拳击手骨折”的情形，分析意见最终被听证员接纳，市检察院依法作出绝对不起诉决定。
至此，这起历经两次改变定性的刑事申诉案件以绝对不起诉决定办结。
（作者：广东省广州市检察院邢浩伟、张宜骏）
发现伤病共存情节避免错案发生
实践中，确定肋骨骨折的成因是案件审查中的关键点，应特别注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等异常因素所致。
【基本案情】
2021年3月，在江西省赣州市赣县区某镇，成某与邻居钟某两人因日常纠纷发生口角，随后成某与钟某发生肢体冲突，在冲突过程中，成某用手推了一下钟某左侧胸前。事后钟某感觉左侧胸部疼痛就医，赣州市人民医院对钟某进了CT检查，发现钟某左侧第6肋骨、第7肋骨不全性骨折，多处软组织挫伤。经某鉴定中心鉴定，钟某的损伤程度评定为轻伤二级。2021年4月，公安机关根据鉴定意见以涉嫌故意伤害罪对成某立案，后将该案移送赣县区检察院审查逮捕。受理此案后，办案检察官将钟某的鉴定意见委托赣州市检察院司法鉴定中心进行技术性证据审查。
【案件特点】
肋骨骨折是故意伤害案件中较为常见的损伤，同时也是案件定性争议的焦点。确立肋骨骨折的成因是案件审查中的关键点，也是难点。鉴定实践中，应特别注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等异常因素所致。
【审查过程】
江西省赣州市检察院法医运用专业软件对医学影像片进行测量。
承办法医受理此案后，没有局限于书面审查送审的鉴定意见，而是对本案的所有材料认真核实，并要求调取被害人所有的就医资料。经审查发现：钟某在赣州市人民医院CT影像检查结果显示左侧第6肋骨、第7肋骨内侧骨皮质皱褶，未达髓腔。肋骨骨皮质皱褶是骨皮质发生细小轻微的骨损伤，功能影响小。更重要的是，法医在众多病历资料中发现钟某在赣县区人民医院拍摄的X线片显示钟某右股骨、左胫腓骨骨皮质变薄，骨小梁间隙增宽，提示钟某患有较严重的骨质疏松症。骨质疏松症是一种全身性骨病，骨量减少和骨的微结构破坏，使骨的脆性增加，骨强度减弱，增加了骨折的危险性。根据笔录，成某推钟某的外力较轻微，在钟某患有骨质疏松症的基础上，受到轻微外力作用后形成的骨折，应属于伤病共同作用导致的结果。鉴于伤病关系共同参与，根据《人体损伤程度鉴定标准》有关伤病关系处理原则的规定，“损伤与既往伤病共同作用的，即二者作用相当的应根据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤”。为此，钟某的损伤程度不宜评定为轻伤二级，而是应根据上述伤病关系处理原则，鉴定为轻微伤。因此，法医出具审查意见，建议不采用轻伤二级的鉴定意见，应对钟某的损伤程度进行重新鉴定。本案中，检察官采纳了法医审查意见，退回公安机关补充侦查。后来，因被害人拒绝重新鉴定，最终作出不捕决定。
【案件启示】
损伤程度鉴定应综合评定。法医在办案过程中，遇到骨折的损伤程度鉴定有时只关注骨折是否存在及致伤方式，仅根据骨折的数量及位置进行损伤程度鉴定，而较少考虑自身疾病在骨折中的作用，忽视论证伤病关系，导致评定出错误的损伤程度。法医在办案过程中不能局限于某一处损伤来评定损伤程度，而是要考虑被鉴定人的综合情况如既往伤、自身疾病再评定损伤程度。
再小的案件也不能掉以轻心。本案虽然是一个寻常骨折伤情鉴定，日常办案中较为常见，但特别容易被忽视而简单审查。需要承办法医具有极强的责任心，不能满足于简单书面审查送审鉴定意见，而是需要对照鉴定人的全部病历资料进行审查。就本案而言，法医全面阅读病历资料及笔录，认真审阅每一份医学影像片，在众多资料中，敏锐发现本案的被鉴定人患有骨质疏松这一关键细节，结合调查笔录综合提出分析意见，发现了本案定罪关键证据存在问题，彻底改变了本案的走向，避免错案的发生。（作者：江西省赣州市检察院刘明君、李莹）
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