医院手术失误应该怎么赔偿，医疗纠纷案件中患方的损失计算（1）
经常有人问，发生医疗纠纷了，能获得多少赔偿？
在这种情况下，由于信息不足以及专业限制等原因，我们常常对涉案医方是否存在医疗过错以及医疗过错对于患者损害的原因力大小等问题无法作出准确的判断，所以我们很难给咨询者一个直接的回答。
有人说了，我只是想知道，按照法律规定，我的损失怎么算？
关于这个问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定了12个法定赔偿项目及其计算方式。
为便于大家更好地理解这个问题，准备写个系列，专门聊一聊这个话题。
今天先说第一项：医疗费。
一
什么是医疗费？
这貌似无须解释。通常来说，医疗费是指因疾病或损伤需要接受诊断、治疗、护理、康复等形成的费用，具体可以表现为挂号费、检查费、手术费、护理费、药品费、治疗费等等。
但在医疗损害赔偿问题上，作为法定项目的医疗费是有限定条件的，并非所有的医疗费都可以被认定为患方的损失。
这里的限定条件主要指医疗费是由于医疗损害导致患者多支出的部分。
二
了解了什么是医疗费之后，我们根据法律规定来看看在计算医疗费时应该注意的几个问题。
1、医疗费的计算依据是医疗机构出具的医疗收费单据以及病历等资料。
我国对于医疗机构采取执业许可的管理方式。因此医疗费应当发生于合法的医疗机构，并须有相应的病历及收费单据等资料佐证。
没有病历支持的药店购药费用、无证行医人员的收费以及患者治疗其他疾病的费用等均应排除在损失范围。
在实务中，常有医疗机构对于患方治疗的必要性和合理性提出质疑，认为应除外部分费用，对此医方应承担相应的举证责任。
2、原有伤病的医疗费用不应纳入赔偿范围。
如前所述，医疗损害赔偿意义上的医疗费仅指由于医疗损害导致患者多支出的医疗费用，与医疗损害无关的医疗费用应当剔除出患方损失范围。
发生医疗纠纷的前提一般是存在医患关系，患者因病来诊必然会发生一定的费用。这部分的医疗费与医疗损害没有关联，因此患者用于治疗其原有伤病的费用不应纳入赔偿基数范围。
但在现实中，问题远不是这般简单。事实上，准确甄别哪些属于原有伤病的医疗费常常是困难的。
当然，有些情形会使问题变得稍微简单一些。比如，手术失误等医疗过错行为发生的时点非常明确，那么以医疗过错行为发生之时为计算时点一般是合适的。另外，专门用于诊疗原有伤病所产生的医疗费也易于辨识。
3、已经通过医保报销的费用不应作为患方的损失。
对于已经通过医保报销的医疗费，能否作为患方损失由患方向医疗机构主张？理论界争论很多。
但在司法实践中，多数做法是将该部分医疗费剔除出患方损失范围，主要理由是患方并未实际支出该部分费用，如果予以支持则有违侵权责任的填补损害原则。
4、尚未发生的医疗费一般不应作为患方的损失。
根据法律规定，医疗费按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
有的患者虽然治疗已经终结，具备了起诉条件，但基于伤病以及治疗方式等原因，后续还需要进行治疗或康复训练。由于这些费用尚未发生，所以原则上不能纳入患方损失，只能由患方在医疗费实际发生后再行主张。
不过法律也开了个口子。如果根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
但在司法实践中，各地法院处理方式不一。医疗证明在司法实践中被直接采信比较少见，而关于后续医疗费的鉴定意见不被采信却很常见。
在2020年司法部印发《法医类司法鉴定执业分类规定》后，很多地方的司法鉴定协会明确要求鉴定机构不得受理后续医疗费用的鉴定。因此，后续医疗费将越来越难以成为患方成功索赔的项目。
三
在大多数医疗损害责任纠纷案件中，医疗费不会成为争议的主要问题。
但在少数案件中，由于患方欠付医疗费使得这个问题复杂起来。现实中，有的患者由于植物状态长期住院、长住ICU或重大抢救等原因，可能欠付医疗机构高额的医疗费用。
这类案件如果经医疗鉴定，确定医方应承担全部责任，那么处理起来没有任何问题。但在很多情况下，即使医方存在过错，承担责任的比例也不是全责。那么，患方欠付的高额医疗费该如何处理？
按责任比例分担是目前司法实践中的通常做法。对此，患方常常很难接受，而是提出医疗费应由医方全部承担或增加医方承担比例的主张。然而，患方的这项诉求由于缺乏法律依据，难以得到法院支持。
对此，你怎么看呢？
医院手术失误应该怎么赔偿，医疗纠纷：术中手术刀折断，病人死亡，医院赔偿24万元
案情介绍
2020年6月16日，患者陈某某因心脏瓣膜症，在被告某大学某医院住院治疗，经专家会诊，某大学某医院于2020年7月11日对患者陈某某在全麻下行“全胸腔镜不停跳二尖瓣生物瓣置换＋三尖瓣成形术”手术过程中小圆刀头折断约3*6mm，经反复胸腔镜下探查寻找2小时未能找到折断部分，予继续进行手术，手术共用时6小时55分钟。术后返回ICU，陈某某病情无好转，2020年7月12日11:08经抢救无效死亡。
原告（陈某某家属）认为被告医院存在过错，导致原告伤残，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：2020年6月16日，原告亲属陈某某因心脏瓣膜症，在某大学某医院心内转至心外住院治疗。经专家会诊后，医院方于2020年7月11日对原告亲属陈某某采取全麻全胸腔镜不停跳下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术，主刀医师马某某在拆除二尖瓣生物瓣时，由于手术操作不当，微创手术小圆刀头折断，折断部分约3*6mm，在陈某某体外循环的情况下寻找折断的手术小圆刀头，手术中断达2小时之久，但始终未能找到折断的手术小圆刀头，陈某某生命受到严重威胁。在无法找到手术小圆刀断头的情况下，被告主治医生将上述情况告知陈某某亲属，陈某某亲属获知该情况后，救人心切，被迫放弃寻找小圆刀头，手术后当晚，陈某某各项生理指标严重恶化，于2020年7月12日11时8分宣布临床死亡，被告通知原告进行善后。在手术过程中手术刀断裂，手术中断，体外循环时间延长，导致原告亲属陈某某去世。手术刀折断系被告医师手术操作不当所致，陈某某的死亡结果与手术刀片折断、体外循环时间延长、手术中断等存在直接因果关系，被告负有不可推卸的责任，应负侵权赔偿责任。原告曾向被告协商处理本次事故，但被告答复无责为由推脱不予赔偿，原告无奈只得诉请人民法院。综上，被告医师手术操作不当，存在明显过错，请人民法院支持原告的诉讼请求。
医方观点
被告某大学某医院辩称：被告诊疗行为是按照诊疗常规进行，患者的损害后果是因为治疗原发疾病行手术治疗出现的可预见但难以避免的医疗风险，不应由医疗机构承担责任，请法庭查明事实依法裁判。
司法鉴定
鉴定意见：被鉴定人陈某某既往16年前行人工生物瓣置换术，瓣膜退行性改变致瓣膜钙化、衰败、失功，需行二尖瓣瓣膜置换手术，同时三尖瓣重度返流，有手术指征，无禁忌症。术中因医方手术操作失误导致小圆刀头部分折断，寻找断裂在术区的刀片2小时，明显延长了体外循环时间，导致心肌缺血时间延长，增加了术后心功能恢复不良及并发低心排出量的风险，同时亦不能排除折断的刀头部分对于心肌的损伤。医方存在过错，与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系。本案，被鉴定人高龄，术前心功能较差，肾功能不全，既往高血压等多种基础病；原二尖瓣粘连钙化严重，拆除困难；其自身存在的不利因素与医方的过错共同导致被鉴定人的损害后果。”鉴定结论：某大学某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因。
法院观点
本院认为，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。针对本案争议的焦点：被申请人在手术过程中刀片断裂（增加体外循环时间）与被申请近亲属陈某某死亡是否存在因果关系及原因力大小。北京某司法鉴定所作出鉴定意见书，鉴定程序合法，客观公正，本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条的规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。结合司法鉴定意见，某大学某医院在对陈某某的诊疗过程中存在过错，该过错与陈兰英的损害后果有因果关系，属同等原因。综合考虑侵权情节、庭审查明情况，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度后，酌定某大学某医院承担的侵权责任比例为50%。
判决结果
2022年2月9日法院判决：被告某大学某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失240557.07元。
笔者提醒
1.本案可以医疗服务合同纠纷为案由起诉吗？
本案被告医院肯定存在医疗服务合同违约的情形——未提供合格的手术器械，按《合同法》医院应当承担违约责任，也即赔偿因手术刀断裂造成的损害。不过本案即便按合同纠纷为案由起诉，仍应行司法鉴定，不过鉴定事项不是医疗损害司法鉴定，而是因果关系鉴定——手术刀断裂是否和患者死亡存在因果关系以及因果参与度，因为手术刀断裂是否和患者死亡存在因果关系，属于专业性问题，必须通过司法鉴定认定，法官无法做出评判。对于鉴定机构来说，医疗损害司法鉴定和因果关系司法鉴定其实是一回事，所以按哪个案由起诉，对判决结果没有影响。
2.小圆头刀断裂真和患者死亡有因果关系吗？
患者因小圆头刀断裂导致体外循环时间延长2个小时，断裂刀头没有找到，这和死亡有没有因果关系？因判决文书信息有限，林律师无法分析，但根据林律师的认知，体外循环延长2个小时不会成为导致患者死亡的决定性因素，心胸外科体外循环下手术动辄十几个小时的很多，延长2个小时能改变多少呢？同时，3*6mm锐性金属如果无外力作用下，对人体组织的损害有限，除非其掉落到大血管血流中，但是心胸外科手术中，大血管在手术中都是结扎或连接体外循环，掉入大血管血流的可能性很小，很大可能在心肌或胸腔里，如果能导致患者死亡，一般是引起心包填塞或大出血，这需要根据当时的心包B超、胸腔B超等判断。本案如能行尸检，可更便于鉴定医院过错参与度。不过正如林律师前面所说的，医源性损害，鉴定机构往往不会同情医院，所以本案在因果关系不甚明确的情况下，给了医院一个同等责任。
3.医院如何避免类似不利后果？
本案未行尸检，其实是医院可以用来争取胜诉的一个理由，但如果当时的死亡原因确实与断裂刀头有关则另说，如果当时无法明确断裂刀头是否与死亡有关，医院不应给明确的死亡诊断，并且充分告知家属尸检相关事宜，在鉴定听证会上，充分阐明本案死因不明，未行尸检，不同意鉴定机构推定死亡原因，鉴定机构一般都不会受理该案，以未行尸检为由退卷。
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