医疗事故案件，一参保人超量开药转卖获利被查
广州日报讯 （全媒体记者何雪华 通讯员粤医保）医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，9月16日，广东省医保局选取并曝光2022年第三批10例典型案件，涉及伪造医保处方、虚构诊疗服务、虚开费用单据、伪造门诊就诊记录、过度诊疗、过度检查、超标准收费、超量开出药品并倒卖获利等违法违规情况。
广东省医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，人人有责，人人增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，自觉抵制违法违规行为；发现骗保行为，请及时向当地或上级医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。
典型案件
1.汕头市澄海区莲下镇窖东村卫生站违规案
汕头市医保部门开展专项检查中，发现汕头市澄海区莲下镇窖东村卫生站存在伪造医保处方、虚构诊疗服务、虚开费用单据、伪造门诊就诊记录等违规情况，涉及医保基金1.81万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，汕头市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；退回骗取的医保基金1.81万元，并处二倍罚款3.62万元；暂停6个月医保服务协议；将情况通报医保经办机构，医保经办机构已按照医保服务协议规定对该机构予以解除医保定点服务协议处理。
2.佛山市刘某华涉嫌骗保案
根据佛山市禅城区社保局移交线索，经佛山市医保局调查发现，参保人刘某华存在利用享受门诊特定病种待遇的机会，在佛山市第一人民医院、佛山复星禅诚医院有限公司多次就医超量开出药品，并将药品转卖获利等违规情况，涉及医保基金16.4万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门将该线索移送公安部门进一步调查处理。
3.佛山市顺德区坦西质康药店盈信分店违规案
根据群众举报线索，经佛山市医保局调查发现，佛山市顺德区龙江镇坦西质康药店盈信分店存在为参保人使用医保卡购买生活用品提供便利等违规情况，涉及医保基金0.76万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，佛山市医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规结算的医保基金0.76万元；处一倍罚款0.76万元；解除医保定点服务协议。
4.东莞市康华医院违规案
东莞市医保局在开展专项检查中，发现康华医院在2021年5月1日至2022年2月10日期间，存在超标准收费、重复收费、串换项目等违规情况，涉及医保基金251万元。案发后，康华医院主动进行自查自纠并退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计1184万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，东莞市医保局对该机构处以本案涉及的医保基金一倍罚款251万元。
5.湛江市遂溪城南医院违规案
湛江市在开展专项检查中获得线索，经查发现湛江市遂溪城南医院存在挂床住院、假病情、变造伪造医学文书、过度治疗等违法违规情况，涉及医保基金74.7万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，湛江市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金74.7万元；处以罚款18.7万元；暂停医保服务协议1年。
6.钟某清伪造医学文书骗保案
根据清远市社保局清城分局移交线索，经查发现钟某清驾驶两轮摩托车搭载林某兰发生交通事故，致林某兰脑外伤，钟某清提交伪造住院资料，将应当由第三人承担的医疗费用违规进行医保报销，涉及医保基金1.70万元。依据《中华人民共和国治安管理处罚法》等规定，清远市医保局将该案移交公安机关处理，当地公安机关对钟某清处以行政拘留5日。
作者：何雪华
医疗事故案件，被打4针致残，“二舅”走红背后，每年上万件医疗事故纠纷案，谁为受害者买单？
“二舅总有办法。”
自7月26日以来，一段《回村三天，二舅治好了我的精神内耗》的视频刷屏网络。截至发稿，视频已经突破2500万观看。在感慨二舅豁达的人生态度时，“二舅”早年因打针致残也引起热议。
有不少网友引起了共鸣，“生二胎的时候医疗事故，整个左边身子都不能动了”“右手环指受伤，经医院治疗后留下后遗症”......那么，轻则致残、重则致命的医疗事故谁来买单？
引人泪目的视频或牵出医疗事故
近日，“二舅”的故事打动了很多人。
“这个曾经村子里的天才少年，十几岁时因为发烧，被隔壁村医在屁股上打了四针后成了残疾。后来自学木工谋生，一生未婚，收养了一个女儿，现在独自照顾生活不能自理的母亲，还成了村里的维修‘大师傅’。”一则题为《回村三天，二舅治好了我的精神内耗》的短视频在B站播放量截至目前已经超过了2500万。
有网友表示，看的过程中几度泪目，最后泣不成声。也有人说，二舅活出了“我们”向往的饱满人生。B站的弹幕上，是满屏的“敬二舅”。
据中国新闻网，创作者@衣戈猜想 的母亲看到视频后，眼泪流了一遍又一遍。大姨哭了，其他的舅舅哭了，宁宁也哭了。
不过，除了“二舅”不能躺平的信念，除了感动，还有个细节不能忽视，就是改变二舅人生轨迹的那四针。创作者在视频中曾表示，“如果不是当年发烧后的那四针，二舅已经可能考上了大学，成为了一名工程师，享受着单位分房与退休金，颐养天年。” 视频走红后，创作者也透露，二舅从北京回去不久，残疾证就办下来了。
虽然数十年前二舅被隔壁医生打了四针能否定性为医疗事故无从得知，但从社交平台信息来看，引起了很多医疗事故受害者的共鸣，“生二胎的时候医疗事故，整个左边身子都不能动了”“我们村有一个叔叔因为医疗事故，哑了一辈子”......
什么是医疗事故？医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。除了使用复杂药物的原因外，医疗人员劳累过度、人手不足、沟通不畅也是医疗事故的重要原因。
近年来，医疗事故的数量不在少数，这从医疗事故所涉及的诉讼纠纷案件可窥一二。有数据显示，虽然比2020年案件数量减少了近1万件，但2021年医疗损害责任纠纷案件仍高达10746件。
医疗事故的风险如何转嫁？
除了医院赔偿外，医疗事故还有其他途径来减轻负担吗？医疗责任险在此时就能派上用场。
国家卫生健康委2018年8月出台《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》，明确提出医疗机构要根据医务人员承担的医疗服务风险，购买医疗责任险。
什么是医责险？医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照保险合同约定承担赔偿责任。
谁来投保？医疗责任保险既可由医院投保，也可由医生个人投保。对于医院和诊所可以投保的医疗责任保险存在的不同，长安保险相关人员对北京商报记者表示，医责险的投保主体都属于医疗机构，只不过医疗机构类别不一样，但医师职业责任险的被保险人则是医师。
保费需要多少钱？医责险的保费并不固定，会随着住院人数等因素而提高保费金额。某省级三甲医院医患办相关人员对北京商报记者表示，通过保险公司投保的医责险的保费会根据职工人数、床位设定人数、病人数有所浮动。以其所在的医院为例，50万-60万元的保费，保险公司对80万元以内的赔偿进行全部赔付，如果超过80万元的赔偿，医院需要承担一部分费用。
医责险作为医学领域的一种职业保险，逐渐在全国各级医疗机构以及社会各界引起一定的关注。以河北省为例，河北省保险行业协会发布的2021年度财产险理赔年报显示，河北省保险业为各级医疗机构共提供医疗责任风险保障67.04亿元，支付赔款1.05亿元。
医责险能赔付多少？
此外，北京商报记者梳理发现，2022年以来，裁判文书网披露了多起与医疗纠纷相关的诉讼案件，且由保险公司提起诉讼，诉讼原因包括，认为医疗事故认定鉴定分析意见不客观、违背医疗规范等。不过，因未提交证据证明鉴定意见存在法定应予重新鉴定的情形，相关保险公司的一审二审最终都被驳回，最终判决保险公司对被保险人进行赔付。
行业责任险专家对北京商报记者表示，因为医责险本身是一类责任保险，责任保险会依据投保人的责任分为全责、主责、次责，根据责任大小，保险公司会按照比例进行赔偿，如果医院负全责，保险公司可能100%进行赔付，如果医院没有责任，保险公司可能不赔。如果医院有部分责任，保险公司会按部分比例进行协商赔付。
那么，全责、主责、次责谁来判定？通过医责险处理医疗事故纠纷的流程又是怎样的？
长安保险相关人员对北京商报记者表示，一般而言，患者和医院之间发生医疗事故纠纷后，医院会通过保险公司进行报案，在这期间，可以通过多种方式进行理赔认定，比如保险公司直接与患者进行沟通处理。不过，医责险在全国很多地区实行统保，由政府部门委托保险中介机构，通过招标流程后，更多的情况为，由保险中介公司成立医调委来进行处理。此外还可以通过医疗事故认定中心进行医疗事故认定，甚至也有可能会通过诉讼或者仲裁的理赔责任认定。
在医责险进入理赔流程后，保险公司会要求患者提供一定的材料。长安保险相关人员表示，比如需要提供造成患者损害的相关治疗凭证，如果出现伤残，需要提供伤残的一些认定材料。
通过“二舅”打针致残的信息来看，如果想获得赔付，医疗事故认定结果起着至关重要的作用。
“如果对于医疗事故的认定协商后无法达成一致，就要通过专业的第三方鉴定机构进行医疗事故认定。”行业责任险专家表示，残疾是否跟打针有直接的因果关系需要进行事故认定，如果认定结果表明确实是由于打针导致，那最后就能触发医责险的保险责任。
编辑丨汪乃馨 综合北京商报（记者 陈婷婷 胡永新）、中国新闻网
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