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发生医疗纠纷后,如何进行证据保全处理,如何做好医学证据保全

现在,诉讼是关于证据的。实际上,诉讼取决于谁有证据证明他的主张。目前,我国医疗机构在对患者进行治疗时,并没有规定主动向患者提供病历等相关信息。因此,医患纠纷发生后,患者只有及时掌握纠纷的相关信息,才能更好地维权。

医疗纠纷的证据主要有两类,一是病历,二是实物。病历是指患者在问诊、体检、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文件和资料。在医院,包括医务人员对病情的发生、发展、转归的分析,医疗资源的使用和费用支付的原始记录。它是经过医务人员和医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的科学、合理、真实的医疗档案。根据工作流程和反应时间的不同,病历书写分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量分析四个部分。

对于门诊病历,根据《病历书写基本规范》规定:“门诊(急)病历包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊(急诊)病历首页应包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊封面应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门诊(急诊)病历分为初始病历和随访病历。首诊病历书写内容应包括就诊时间、类别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征及辅助检查结果、诊疗意见、医师签名。复诊病历书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见及医生签名等。

急诊病历要分分钟写。

患者就诊时,经治医师应及时填写门诊(急诊)病历。“根据《医疗机构病历管理规定》第四条第一款规定,医疗机构有门诊(急)病历的,门诊(急)病历由医疗机构保管;医疗机构未建立门诊(急)病历的,门诊(急)病历应当由患者保管。根据《病历书写基本规范》第十六条规定,住院病历内容包括住院病历首页、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见。根据《医疗机构病历管理规定》第四条第二款规定,医疗机构负责保管住院病历。

急诊病历,根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定:“因抢救危重病人不能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救后6小时内据实补记,并予以注明。”

病历反映了患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过程,因此病历是医疗事故纠纷的关键。对于患者自行保管的门(急)诊病历,患者应注意保管,并在提出医疗事故处理或鉴定时提交。至于住院病历,并不是患者保管的,发生医疗纠纷后患者要注意及时保存。住院病历分为两种,一种是客观病历,是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者实施手术、特殊检查及其他特殊治疗时告知患者并由患者或其近亲属签字的医疗文书和资料。此类病历包括住院记录、体温单、医嘱单、实验室检查(化验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历。对于这部分病历,在发生医疗纠纷时,根据《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务,并在复印或者复制的病历资料上加盖认证标志。复印或者复制病历时,应当有患者在场。医疗机构可以根据患者的要求复印或者复制病历资料收取费用。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定;”另一种是主观病历,是指医务人员在医疗活动中,通过对患者进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见而记录的资料,包括死亡病历、疑难病历、医生查房、会诊意见、病程记录等讨论记录。对于这部分病历,根据《医疗事故处理条例》第十六条:“发生医疗事故纠纷时,死亡病例和疑难病例的讨论记录。封存的病历可以复印,由医疗机构保存。在医疗鉴定和庭审时,由医疗机构提交。”

证据保全最终是为了医疗事故的鉴定,通常由医疗鉴定委员会进行。那么在鉴定的时候,哪些证据是医疗机构提供的,哪些是患者提供的呢?《医疗事故处理条例》在这方面有明确规定: 第二十八条规定:“负责组织医疗事故技术鉴定的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内,通知医疗事故争议双方当事人提交必要的医疗事故技术鉴定。当事人应当在接到医学会通知之日起10日内,提交与医疗事故技术鉴定有关的材料、书面陈述和答复。医疗机构提交的与医疗事故技术鉴定有关的材料应当包括以下内容:

(一)住院患者病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房等病历的原始记录;

(2)住院患者的原始病历资料,如住院记录、体温单、医嘱、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等;

(3)在规定时间内需要补充的原始病历

在医疗机构有病历的门诊、急诊患者,其病历由医疗机构提供;医疗机构未建立病历的,由患者提供。

医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供有关材料,造成医疗事故技术鉴定的,应当承担责任。

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